馳婷丶小可愛
一治療
本病治療以綜合療法為主，早期應用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對症治療。“三早一就地仍然是本病治療原則。即早期發現，早期休息，早期治療和就近治療。治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。
1.發熱期 治療原則：抗病毒，減輕外滲，改善中毒症狀和預防DIC。
1抗病毒：發病4天以內患者，可應用利巴韋林1g/d加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續3～5天進行抗病毒治療。根據我們和西安醫科大學的經驗，利巴韋林治療組在退熱、尿蛋白消失、血小板上升和越期等方面明顯優於對照組。此外我們還進行粒細胞內漢坦病毒抗原檢測，發現利巴韋林應用3天后，粒細胞中漢坦病毒抗原明顯低於對照組。說明利巴韋林早期治療能抑制病毒、減輕病情和縮短病程。
2減輕外滲：應早期臥床休息，為降低血管通透性可給予蘆丁，維生素C等。輸注平衡鹽注射液1000ml/d左右。高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當增加。發熱後期給予20%甘露醇注射液125～250ml，以提高血漿滲透壓，減輕外摻和織水腫。
3改善中毒症狀：高熱以物理降溫為主。忌用強烈發汗退熱藥，以防大汗而進一步喪失血容量。中毒症狀重者可給予地塞米松5～10mg靜脈滴注。嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺注射液10mg肌內注射。
4預防DIC：給予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹參注射液40～60 g/d靜脈滴注，以降低血液黏滯性。高熱、中毒症狀和滲出徵嚴重者，應定期檢測凝血時間。試管法3min以內或活化部分凝血活酶時間APTT34s以內為高凝狀態，可給予小劑量肝素抗凝，一般用量0.5～1mg/kg體重，1次/6～12h緩慢靜脈注射再次用藥前宜作凝血時間，若試管法凝血時間25min，應暫停1次。療程1～3天。
2.低血壓休克期 治療原則：積極補容，注意糾酸。
1補充血容量：宜早期、快速和適量。即出現低血壓傾向時就應早期補充血容量。要適量，避免補液過多引起肺水腫、心力衰竭。液體應晶膠結合，以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖注射液。因為輸入的葡萄糖在體內氧化後即為低滲水溶液，很快透過受損的血管滲入周圍組織，不能達到補容目的。平衡鹽溶液所含電解質，酸鹼度和滲透壓與人體細胞外液相似，有利於體內電解質和酸鹼平衡。常用的複方醋酸鈉注射液，每升含氯化鈉5.85g、氯化鈣0.33g、醋酸鈉6.12 g、氯化鉀0.3g，即含鈉145mmol/L，鉀4mmol/L，氯108.5mmol/L，鈣2.25mmoL/L 。
根據我們的經驗，對休克較重患者，應用雙滲平衡鹽溶液即每升各種電解質含量加1倍能達到快速補容目的。這是由於輸入高滲液體後，使外滲於組織的體液迴流血管內，從而達到快速擴容。膠體溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血漿和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的滲透壓為血漿1.5倍，除擴容作用外尚有防止紅細胞和血小板在血管壁凝聚，達到改善微迴圈作用。輸入量不宜超過1000m1/d，否則易引起出血。20%甘露醇注射液為高滲溶液，能起明顯擴容作用。對於嚴重或頑固性休克，由於血漿大量外滲，宜補充血漿或人血白蛋白。但本期存在血液濃縮，因而不宜應用全血。
補容方法：出現低血壓時可輸注等滲平衡鹽注射液。若出現明顯休克時，宜快速靜脈滴注或推注雙滲平衡鹽注射液或20%甘露醇注射液，血壓上升後應用右旋糖酐40或等滲平衡鹽溶液維持。嚴重休克者適量補充血製品，補容期間應密切觀察血壓變化，血壓正常後輸液仍需維持24h以上。
2糾正酸中毒：休克引起組織臟器血液灌注不足，氧化過程障礙，乳酸形成增多，導致代謝性酸中毒，若不進行糾酸，易誘發DIC，且能降低心肌收縮力和血管對血管活性物質的反應性，不利於休克的糾正。糾酸主要用5%碳酸氫鈉注射液，可根據二氧化碳結合力結果分次補充，或60～80ml/次，根據病情給予1～4次/d。由於5%碳酸氫鈉注射液滲透壓為血漿的4倍，不但能糾酸尚有擴容作用。
3血管活性藥和腎皮質激素的應用：經補液，糾酸後血紅蛋白已恢復正常，但血壓仍不穩定者，可應用血管活性藥物如多巴胺100～200mg/L靜脈滴注，具有擴張內臟血管和增強心肌收縮作用。山莨菪鹼具有擴張微血管解除血管痙攣作用，可應用0.3～0.5mg/kg靜脈滴注。腎上腺皮質激素具有保持血管完整性，減少外滲，減低外周血管阻力，改善微迴圈作用，此外能穩定細胞膜及溶酶體膜，減輕休克對臟器實質細胞損害作用，常用地塞米松10～20mg，靜脈滴注。
3.少尿期 治療原則為“穩、促、導、透”。即穩定機體內環境，促進利尿，導瀉和透析治療。
1穩定機體內環境：
①維持水和電解質平衡：由於部分患者少尿期與休克期重疊，因此少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑑別。若尿相對密度1.20，尿鈉10∶1，應考慮腎前性少尿。可輸注電解質溶液500～1000ml，並觀察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100～125ml，推注，觀察3h若尿量不超過100m1，則為腎實質損害所致少尿，宜嚴格控制輸入量。每天補液量為前1天尿量和嘔吐量再加500～700ml。少尿期電解質紊亂主要是高血鉀，因此不宜補充鉀鹽，但少數患者可出現低血鉀，故應根據血鉀和心電圖的結果，適量補充。
②減少蛋白質分解，控制氮質血癥：給予高糖類、高維生素和低蛋白質飲食。不能進食者靜脈滴注葡萄糖200～300g/d，可加入適量胰島素。由於需控制輸液量，因此葡萄糖宜用20%～25%高滲溶液。
③維持酸鹼平衡：本期常伴代謝性酸中毒，因此需根據二氧化碳結合力結果，應用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒。不能作二氧化碳結合力檢測時，可給予5%碳酸氫鈉注射液50～80ml靜脈滴注，糾酸後仍有呼吸深大和增快的庫斯莫爾大呼吸，則需繼續糾酸。
2促進利尿：本病少尿的原因之一是腎間質水腫壓迫腎小管，因此少尿初期可應用20%甘露醇注射液125ml靜脈注射，以減輕腎間質水腫。用後若利尿效果明顯者可重複應用1次，但不宜長期大量應用。常用利尿藥物為呋塞米，可以小量開始，逐步加大劑量至100～300mg/次，直接靜脈注射，效果不明顯時尚可適當加大劑量，4～6h重複1次。亦可應用血管擴張劑如酚妥拉明10mg或山莨菪鹼10～20mg靜脈滴注，2次/d或3次/d，少尿早期亦可應用普萘洛爾口服。
3導瀉和放血療法：為預防高血容量綜合徵和高血鉀，可以進行導瀉，以透過腸道排出體內多餘的水分和鉀離子，但必須是無消化道出血者。常用甘露醇25g，2次/d或3次/d，口服;亦可用50%硫酸鎂溶液40ml或大黃10～30g煎水，2次/d或3次/d，口服。放血療法目前已少用，對少尿伴高血容量綜合徵所致肺水腫、心力衰竭患者，可以放血300～400ml。
4透析療法：目前常用腹透析和血液透析。前者由於透析管的改進，目前應用帶環的矽膠透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因簡而易行適用於基層單位。後者需人工腎的專門裝置。
①透析療法的適應證：少尿持續4天以上或無尿24 h以上，並存在以下情況之一者。A.尿素氮28.56mmol/L;B.高分解狀態，尿素氮每天升高7.14mmol/L。C.血鉀6mmol/L。心電圖有高聳T波的高鉀表現;D.高血容量綜合徵或伴肺水腫者;E.極度煩躁不安或伴腦水腫者。
②腹膜透析這是利用腹膜是半透膜具有擴散、滲透等功能，可以清除體內氮質及其他廢物的原理：A.切口：採取臍下3～5cm切口，插管;B.調整透析液成分：常用透析液每升含氯化鈉5.6g、氯化鈣0.26g、氯化鎂0.15g、乳酸鈉5g、葡萄糖15g，滲透壓為364mmol/L。為預防感染每升透析液可加慶大黴素4萬U。高血容量綜合徵、肺水腫或腦水腫患者為脫水每升透析液可加5%葡萄糖注射液40～45ml;C.透析液灌注：冬春季透析液需加溫至37.5～38℃，每次灌注1000ml，40min後放出，每天灌注7～8次;D.觀察：注意觀察體溫，腹部有無壓痛，透析液顏色和血尿素氮情況。如腹腔放出的透析液呈混濁狀，含蛋白量較高，為防止纖維蛋白阻塞導管，每升透析液可加入肝素50mg。
③血液透析：根據血尿素氮情況每2～3天透析1次，每次5～6h。透析終止時間：尿量達2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量綜合徵或腦水腫好轉後可以停止透析。
4.多尿期治療原則 移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿後期主要是維持水和電解質平衡，防治繼發感染。
1維持水與電解質平衡：給予半流質和含鉀食物。水分補充以口服為主，不能進食者可以靜脈注射。
2防治繼發感染：由於免疫功能下降，本期易發生呼吸道和泌尿系感染，因此需注意口腔衛生，必要時作室內空氣消毒。發生感染後應及時診斷和治療，忌用對腎臟有毒性作用的抗生素。
5.恢復期 治療原則為補充營養，逐步恢復工作。出院後應休息1～2個月。定期複查腎功能、血壓和垂體功能。如有異常應及時治療。
6.合併症治療
1消化道出血：應注意病因治療，如為DIC消耗性低凝血期，宜補充凝血因子和血小板，可給予含凝血因子的冷沉澱和血小板懸液。如為DIC纖溶亢進期，可應用氨基己酸1g或氨甲苯酸200～400mg靜脈滴注，2次/d或3次/d。若是肝素類物質增高所致出血，則用硫酸魚精蛋白魚精蛋白50～100mg/次，加入5%葡萄糖注射液中靜脈緩慢注射1次/d或2次/d亦可用甲苯胺藍3～5mg/kg·d，口服或靜脈注射。區域性治療可應用凝血酶4000U用生理鹽水100ml稀釋後口服，2次/d或3次/d。
2中樞神經系統併發症：出現抽搐時應用地西泮10～20m/次，靜脈注射或異戊巴比妥鈉0.2～0.4g用生理鹽水稀釋為20ml後靜脈注射。腦水腫或顱內出血所致顱內高壓，應用甘露醇1～2g/kg體重，靜脈推注，每4～6小時1次。少尿期不宜應用甘露醇可用10%甘油鹽水0.5～1.0g/kg體重，靜脈緩注，降顱內壓作用可維持3～4h。切忌太大劑量或輸入速度過快，以免發生溶血或腎損害。必要時作透析治療，應用高滲透析液脫水。
3ARDS：腎皮質激素能減輕血管滲透性，減少肺部滲出，促進肺泡表面物質合成和分泌，抑制組胺、5-羥色胺和慢反應物質的合成和釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣，一般應用潑尼松100～250mg/d，口服，或地塞米松20～30mg，1次/8 h，靜脈注射。此外，應限制入水量和進行高頻通氣或應用呼吸機進行人工呼氣末正壓呼吸PEEP。呼吸機要與氧療密切配合，可以減輕心臟負擔。呼吸機的應用僅為緩解呼吸衰竭、延長生命為ARDS治療贏得時間。新近有報告應用體外膜式人工氧合法extracorporealmembrane oxygenation，ECMO來治療ARDS，並獲得較好療效。
4心力衰竭肺水腫：應停止或控制輸液，應用去乙醯毛花苷C西地蘭強心，地西泮鎮靜，以及擴張血管和利尿藥物。若為少尿或無尿，應進行導瀉或透析治療。
5自發性腎破裂進行手術縫合。
6高滲性非酮症昏迷：低血壓休克期應補充0.45%低滲鹽水和補充人血白蛋白或血漿，以維持血容量，此外應用胰島素降低血糖，待血漿滲透壓下降至330mmol/L.後再按常規補容。多尿期除應用低滲溶液和胰島素外，應注意補鉀。
二預後
本病病死率與病型輕重、治療遲早及措施是否正確有關。近年來透過早期診斷和治療措施的改進，病死率由10%下降為5%以下。在我國一般認為漢坦型病毒感染病死率高於漢城型病毒感染。重型病人的病死率仍較高。主要死亡原因是休克、尿毒症、肺水腫、出血主要是腦出血和肺出血等。由於治療措施得當，因休克、尿毒症、肺水腫等而死亡的病例逐漸減少，而死於出血的病例相對增多。本病患者恢復期後仍可出現慢性腎功能損害、高血壓或腺垂體功能減退，說明預後不良。
