瘧疾的治療方法有哪些？

近年來，我國瘧疾病例呈上升趨勢。為解決患者的疾苦，醫療衛生事業不斷探索，尋求，發現了有效地治療方法。與此同時我們還應明白瘧疾治療不僅是解除患者的疾苦，同時也是為了控制傳染源、防止傳播。現症病人要及時發現，及時根治。　　一、治療　　一治療用藥建議：　　早期的診斷及正確的治療，是決定瘧疾預後最重要關鍵，由於臺灣根除瘧疾已經四十年，近年來境外移入的病例每年約只有30例，臨床醫師若經驗不足，常常不能在第一時間診斷出來;另外因為瘧疾病況變化迅速，重症瘧疾severe/complicatedmalaria開始常以非特異性症狀來表現，如果不能及早發現給予適當的治療，常會導致各器官嚴重併發症甚至死亡。　　另外治療上最棘手的問題是抗藥性的問題，以惡性瘧來說，傳統的藥物如chloroquine目前可以說在世界上大部分的流行區都已產生抗藥性，甚至在泰國，緬甸，柬埔寨等國的邊界還出現對chloroquine，mefloquine，quinine都有抗藥性的多重抗藥性瘧疾multiple-resistantmalaria，是治療上的一大挑戰。　　90年代以來，越來越被廣泛使用的青蒿素類artemisinin的藥物，被視為是可能解決此一難題的利器。它的安全性高，作用速度快，而且對於不同階段的瘧原蟲都有作用31，目前WHO的建議是使用這類的藥，再搭配另一個不同作用機制的藥物如artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine，以避免抗藥性的產生;根據WHO的統計，到2006年1月為止，青蒿素為主的合併療法artemisinin-basedcombinationtherapiesorACTs已經有56個國家採用為治療瘧疾的第一線用藥。　　當前治療瘧疾的難題在於一方面必須注意瘧原蟲的抗藥性，另一方面也必須注意抗瘧疾藥物的毒性。困難在於，目前瘧原蟲的抗藥性系以臨床治療失敗作為定義，無法在治療之前先作藥物感受性試驗;而且，重症瘧疾症狀與奎寧，primaquine等抗瘧疾藥物的毒性狠相似，都會造成噁心，嘔吐，溶血性貧血，低血糖，肺水腫及休克，難以從症狀來分辨。　　因應上述難題，臨床醫師應考慮瘧原蟲種別惡性瘧，間日瘧，卵形瘧，三日瘧，患者感染瘧疾的地理區域非洲，東南亞，新幾內亞，或其他地區，考量患者體質年齡，心血管疾病，G6PD缺乏症來選用適當的治療的藥物。　　二治療原則　　1、先判斷是否為瘧疾重症severe/complicatedMalaria　　瘧疾重症絕大部分由惡性瘧所造成，但是並非所有的惡性瘧都是瘧疾重症，此類病患病情進展快速，並且常常有各個器官的併發症出現，必須當成是內科急症來治療，若不積極處理，可能會有生命危險。臨床上必須整體評估病人的症狀及實驗室診斷來判斷是否為重症。以下是WHO列出嚴重病例的可能症候，有其中一個以上就定義為重症瘧疾，包括：意識不清或昏迷，嚴重貧血，腎衰竭，黃疸，休克，代謝性酸中毒，肺水腫或急性呼吸窘迫症ARDS，持續性抽筋，異常出血或瀰漫性血管內凝固DIC，血色素尿hemoglobinuria，低血糖，高瘧原蟲血癥parasitemia5%等等。　　2、瘧疾輕症uncomplicatedmalaria的治療　　瘧疾輕症的定義是：臨床上沒有任何一項瘧疾重症的徵候或是重要器官的衰竭。治療目標是預防病情進一步演變為重症，並治癒病人。要用那一種藥物治療必須看感染的是那一種瘧原蟲，是否可能有抗藥性，以及病人是否有用藥上的禁忌來決定。　　1惡性瘧　　A、對chloroquine仍有感受性的地區，可以用chloroquine，目前僅剩下中美洲的巴拿馬、海地、多明尼加、以及中東的一些國家還有效不包括葉門、伊朗、以及沙烏地阿拉伯。　　B、對chloroquine已有抗藥性的地區，WHO目前建議瘧疾疫區要使用兩種不同作用機制藥物的合併療法，尤其是以青蒿素類藥物為主的合併療法，artemisinin-basedcombinationtherapyACT，目的是為了避免抗藥性的產生以及增加治癒率35!目前較被推薦的青蒿素合併療法的處方有以下3種：artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine，目前我國現有藥物只有artesunate及mefloquine可供作合併使用，一般建議使用時間為3天，但是如果是單用artesunate，由於青蒿素的半衰期狠短，則必須使用5~7天　　C、單用mefloquine則比較不建議，因為可能有抗藥性如東南亞一帶，而且此藥容易有神經精神方面的副作用如痙攣、腦病變、重度憂鬱、情緒暴燥等等。　　D、另外也可以考慮使用其他的合併療法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil即Malarone。　　2間日瘧，卵形瘧，以及三日瘧　　A、三日瘧比較單純，目前chloroquine都還有效。　　B、間日瘧跟卵形瘧則比較複雜，一方面是因為這兩種瘧原蟲可能以隱伏體潛伏在肝臟數星期或甚至數年後再復發，所以在治療完血液中的瘧原蟲之後，必須要加用primaquine去作根除治療radicalteatment。不過使用primaquine前必須先確定病人沒有G6PD缺乏症，一般成人用量是每天15mg，使用14天，但是在大洋洲及印尼等地，使用劑量必須加倍至30mg。　　C、此外，某些地區也已經發現有對chloroquine抗藥性的間日瘧，治療上也必須注意。　　3、瘧疾重症的治療　　1原則及目標　　治療瘧疾重症的主要目標是避免病人的死亡，由於病情進展快速，如果不及時治療病人可能在數小時或幾天內死亡，所以最重要的就是儘快地給予有效的藥物，臨床上處理瘧疾重症的重點包括：臨床評估、抗瘧疾藥物、輔助治療以及其他的支援性治療，本節主要是介紹抗瘧疾藥物的使用建議，其他部分將在第六章節”瘧疾重症”介紹。　　2抗瘧疾藥物的使用　　A、所有重症患者都必須使用針劑的奎寧或是青蒿素類藥物來治療，絕對不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等藥物。　　現有各種抗瘧藥，還沒有一種對各種瘧原蟲各不同蟲株都有同樣的效果，同一蟲株原蟲在不同地區或處在不同免疫狀態的人群中，對藥物的效應也不一樣。　　伯氨喹可清除肝內的休眠體，減少或防止復發，可用作根治藥。氯喹、奎寧和青蒿素等對紅內期裂殖體有抑制和殺滅作用，因而能控制臨床症狀，為主要的治療藥。乙胺嘧啶對紅外期有作用，是一種病因性預防藥，此外，伯氨喹還可殺滅配子體，乙胺嘧啶還能抑制配子體在蚊內發育繁殖，因而也能阻止瘧疾的傳播。　　劑量：用藥劑量應按藥物使用說明量進行，兒童劑量應酌減，可按以下方法折算：1歲以下：1/10～1/8成人量;1～3足歲：1/6～1/4成人量;4～6足歲：1/3成人量;7～12足歲：1/2成人量;13～15足歲：3/4成人量;16歲以上-成人量。　　聯合用藥：根治間日瘧需用組織裂殖體殺滅藥與血液內裂殖體殺滅藥聯合治療。在惡性瘧對氯喹產生抗性地區，目前較理想的方法也是幾種抗瘧藥聯合使用。　　間日瘧治療方案舉例：　　治療劑量：間日瘧採用氯伯8天療法：氯喹1、5g基質3天分服首次0、6g，6h後再服0、3g，第2、3天各0、3g，伯氯喹180mg基質8天分服。惡性瘧可單服氯喹。對疑似瘧疾病人，用氯喹0、6g加伯氨喹30～45mg作假定性治療，確診後全程治療。　　抗復發治療：通常伯氨喹30mg×4天，半個月或1個月再重複一個療程。每個療程加服乙胺嘧啶50mg×2天，或加氯喹。　　抗氯喹惡性瘧治療方案舉例：　　在惡性瘧對氯喹產生抗性地區，目前較理想方法是幾種抗瘧藥聯合用。國內近年來研製的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚對抗氯喹蟲株有較高療效。方案如下：　　①咯萘啶800mg，磺胺多辛1000mg，乙胺嘧啶50mg，2天分服;或此三藥各500mg，1000mg，50mg頓服。　　②青蒿琥酯：第1天180mg，第2、3天各120mg，用生理鹽水稀釋成5ml，緩慢靜滴。　　③蒿甲醚第1天160mg肌注，第2、3天各80mg。　　以上三藥的針劑適於腦型瘧的救治。　　預防：氯喹300mg間隔7～10天，或600mg間隔半個月。在惡性瘧有抗性地區可用：①哌喹600mg磺胺多辛200mg，每月1次;②乙胺嘧啶50mg磺胺多辛1000mg每7～10天1次;③乙胺嘧啶50～75mg磺胺多辛1000～1500mg甲氟喹500～750mg，每半月1次。　　二預後　　1、一般病例單純急性感染的預後同一種抗瘧藥的治療效果，可因瘧原蟲種和病人免疫狀態以及有無併發症等的不同而有很大差別。但在無嚴重合並症的單純急性感染，不論間日瘧或惡性瘧病例，經過抗瘧藥治療後，一般均可安全而迅速的控制發作。　　2、兇險型病例的預後瘧疾兇險型發作主要見於無免疫力的惡性瘧病例，常見者為進入疫區的外來人口及高瘧區的兒童，在惡性瘧暴發流行時，當地各年齡居民均可發生。上述病例常因延誤診治而導致病例惡化。隨著醫學的發展及兇險型瘧疾認識和治療水平的不斷提高，某些原屬於兇險型瘧疾範圍的臨床表現，實際並不兇險，例如胃腸型瘧疾是兇險瘧疾中最常見的一種，但預後絕大多數良好。腦型瘧是兇險型瘧疾最常見的臨床表現，國外報道接受治療病人的病死率為22%。　　小編寄語：懷孕時感染瘧疾會增加母親死亡及流產的風險，更可能導致死產或是嬰兒體重不足，所以建議懷孕婦女儘量不要到有瘧疾風險的地區旅遊。如果真的必要，建議要做好完善的預防措施，包括避免蚊子叮咬，以及正確使用預防藥物、藥物選擇除了要考慮依不同地區可能的抗藥性之外，還要特別注意藥物的安全性。