仲夏素懷
本病分為五種臨床型別。
1.無症狀性冠心病 也稱隱匿性冠心病，包括症狀不典型、真正無症狀以及有冠心病史但無症狀者。人群中，無症狀性冠心病的發生率不清。Framingham研究中，約1/4心肌梗死者發病前無臨床症狀。雖然這些病人無症狀，但靜息或負荷試驗時，有心肌缺血的心電圖改變，包括ST段壓低、T波低平或倒置等。病理學檢查心肌無明顯組織形態學改變。預後與症狀性冠心病患者無明顯區別，其預後取決於心肌缺血嚴重性及左室功能受累程度。
2.心絞痛型冠心病 患者臨床上有心肌缺血引起的發作性心前區疼痛。病理學檢查心肌無組織形態改變。參照世界衛生組織的“缺血性心臟病的命名法及診斷標準”，結合臨床特徵，將心絞痛分為下列幾型。
1勞累性心絞痛：常在運動、勞累、情緒激動或其他增加心肌耗氧量時，發生心前區疼痛，而在休息或舌下含服硝酸甘油後迅速緩解。
①初發型心絞痛：亦稱新近發生心絞痛，即在最近1個月內初次發生勞累性心絞痛;也包括有穩定型心絞痛者，已數月不發作心前區疼痛，現再次發作，時間未到1個月。
②穩定型心絞痛：反覆發作勞累性心絞痛，且性質無明顯變化，歷時1～3個月。心絞痛的頻率、程度、時限以及誘發疼痛的勞累程度無明顯變化，且對硝酸甘油有明顯反應。
③惡化型心絞痛：亦稱增劇型心絞痛，即原為穩定型心絞痛，在最近3個月內心絞痛程度和發作頻率增加、疼痛時間延長以及誘發因素經常變動，常在低心肌耗氧量時引起心絞痛，提示病情進行性惡化。
2自發性心絞痛：心絞痛發作與心肌耗氧量增加無明顯關係，疼痛程度較重和時間較長，且不易被舌下含服硝酸甘油所緩解。心電圖常出現一過性ST-T波改變，但不伴血清酶變化。
①臥位型心絞痛：常在半夜熟睡時發生，可能因做夢、夜間血壓波動或平臥位使靜脈迴流增加，引起心功能不全，致使冠脈灌注不足和心肌耗氧量增加。嚴重者可發展為心肌梗死或心性猝死。
②變異型心絞痛：通常在晝夜的某一固定時間自發性發作心前區疼痛，心絞痛程度重，發作時心電圖示有關導聯ST段抬高及相背導聯ST段壓低，常伴嚴重室性心律失常或房室傳導阻滯。
③中間綜合徵：亦稱冠脈功能不全心絞痛狀態或梗死前心絞痛。患者常在休息或睡眠時自發性發作心絞痛，且疼痛嚴重，歷時可長達30min以上，但無心肌梗死的心電圖和血清酶變化。
④梗死後心絞痛：為急性心肌梗死發生後1～3個月內重新出現的自發性心絞痛。通常是梗死相關的冠脈發生再通不完全阻塞或側支迴圈形成，致使“不完全梗阻”，尚存活但缺血的心肌導致心絞痛。也可由多支冠脈病變引起梗死後心絞痛。
初發型、惡化型和自發性心絞痛統稱為不穩定型心絞痛。
3混合性心絞痛：休息和勞累時均發生心絞痛，常由於冠脈一處或多處嚴重狹窄，使冠脈血流突然和短暫減少所致。後者可能是由於一大段心外膜冠脈過度敏感、內膜下粥樣硬化斑塊處張力增加、血小板血栓暫時阻塞血管、血管收縮和阻塞合併存在和小血管處血管張力變化。
3.心肌梗死型冠心病 為冠心病的嚴重臨床表現型別。其基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎上發生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死。臨床表現有持久的心前區劇烈疼痛，伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變。根據心電圖表現，可將急性心肌梗死分成穿壁性、Q波心梗和內膜下、非穿壁性、無Q波心梗。前者表現為異常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段線性背向上抬高。後者表現為無病理性Q波但有ST段抬高或壓低和T波倒置。有時心前區疼痛可很輕微甚至缺如，而以其他症狀為主要表現如心衰、休克、暈厥、心律失常等。
在急性心肌梗死恢復期，某些患者可呈現自發性胸痛，有時伴有心電圖改變，如伴血清酶再度增高，則可能為急性心肌梗死擴充套件。如無新的血清酶變化，其中某些病例可診斷為梗死後綜合徵，某些為自發性心絞痛。其他方面的診斷方法有助於建立確切診斷。心梗急性期抬高的ST段迅速明顯下降或恢復期病理性Q波自行消退，提示梗死有關冠狀動脈再通，在心室功能受損較小。相反，急性心肌梗死2周後ST段抬高常示梗死區室壁活動嚴重異常或梗死區膨出、室壁瘤形成。
4.心力衰竭和心律失常型冠心病 又稱心肌硬化型冠心病。本型冠心病是由於心肌壞死或長期供血不足，使纖維組織增生所致。其臨床特點是心臟逐漸增大，發生心力衰竭和心律失常，通常被稱為缺血性心肌病。必須指出，絕大多數缺血型心肌病患者有心梗史和心絞痛症狀，說明這些患者存在嚴重冠脈病變。僅極少數患者可無明顯的心絞痛症狀或心梗史，對這些患者需冠脈造影確診。
5.猝死型冠心病 指自然發生、出乎意料的死亡。世界衛生組織規定發病後6h內死亡者為猝死，多數作者主張定為1h，但也有人主張發病後24h內死亡者也歸於猝死之列。約半數以上心性猝死是由於冠心病所致。在動脈粥樣硬化基礎上，發生冠狀動脈痙攣或冠狀迴圈阻塞，導致急性心肌缺血，造成區域性心電不穩定和一過性嚴重心律失常特別是心室顫動。由於本型病人經及時搶救可以存活，故世界衛生組織認為將本型稱為“原發性心臟驟停冠心病”為妥。
猝死型冠心病好發於冬季，患者年齡一般不大，可在多種場合突然發病。半數患者生前無症狀，大多數病人發病前無前驅症狀，部分病人有心肌梗死的先兆症狀。
1.世界衛生組織WH0的分型標準 過去20年，臨床上有多種冠心病的分型方法，其中應用較為普遍的是1979年世界衛生組織WHO規定的標準。按其標準，冠心病分為以下五種型別：
1原發性心臟驟停：指由於心電不穩定引起的原發性心臟驟停，原發性心臟驟停多數為室顫，復甦失敗可致猝死。以往的冠心病的診斷可有可無，若發生猝死時無目睹者，則診斷是臆測性的。
2心絞痛：
①勞力型心絞痛：指由於運動或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發的短暫的胸痛發作，休息或含硝酸甘油可以迅速緩解。勞力型心絞痛又分為3種類型：
A.初發勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程在1個月以內。
B.穩定勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程穩定1個月以上。
C.惡化勞力型心絞痛：指同等程度勞力所誘發的胸痛發作次數、嚴重程度及持續時間突然加重。
②自發型心絞痛：其特徵是胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關係。與勞力型心絞痛相比，這種疼痛一般持續時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。無酶的特徵性變化。心電圖常出現暫時性的ST段壓低或T波改變。自發型心絞痛可單獨發生或與勞力型心絞痛合併存在。某些自發型心絞痛患者在發作時出現暫時性ST段抬高，稱變異性心絞痛。
初發勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發型心絞痛常統稱為“不穩定性心絞痛”。本報告則選用這些各自特異的名稱。
3心肌梗死：
①急性心肌梗死：其臨床診斷常根據病史、心電圖和血清酶的變化而作出。
A.病史：典型的病史是出現嚴重而持久的胸痛。有時病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒有，可以主要為其他系統的症狀。例如表現為牙痛或右肋下疼痛等。
B.心電圖：其肯定性改變是出現異常、持久的Q波或Qs波以及持續1天以上的演進性損傷電流。當心電圖出現這些肯定性的變化時，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖學為不肯定性改變，包括：靜止的損傷電流、T波對稱性倒置、單次心電圖記錄中有一病理性Q波、傳導障礙。
C.血清酶：肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼後降低。這種變化必須與特定的酶以及症狀發作和採取血樣的時間有密切聯絡。心臟特異性同工酶CPK-MB的升高亦認為是肯定性變化。不肯定性改變為開始時濃度升高，但不伴有隨後的降低，不能取得酶活力的曲線。
D.肯定的急性心肌梗死：如果出現肯定性心電圖改變和或肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。
E.可能的急性心肌梗死：當序列、不肯定性心電圖改變持續超過24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。
在急性心肌梗死恢復期，某些患者呈現自發性胸痛，有時可伴有心電圖的改變，但無新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler綜合徵，某些為自發性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復發或可能有擴充套件。其他的診斷措施可能有助於建立確切的診斷。
②陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變，可根據早先的典型心電圖改變或根據以往肯定性血清酶改變而診斷。
4缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因而發生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的併發症，或可由心絞痛發作或心律失常所誘發。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據的心力衰竭患者排除其他原因，缺血性心臟病的診斷乃屬推測性。
5心律失常：心律失常可以是缺血性心臟病的惟一症狀。在這種情況下，除非進行冠狀動脈造影證明冠狀動脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷也是推測性的。梗死前心絞痛和中間型冠狀動脈綜合徵這兩個名稱不包括在本文內。因為根據本組的意見，前者的診斷是回憶診斷，僅在少數病例得到證實;而後一診斷的所有病例可歸屬於本報告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。
2.冠心病的習用分型 除WHO的冠心病分型外，還有以下幾種習用分型。
1隱性冠心病型：係指中年以上患者，無明顯冠心病的症狀和體徵，但具有某些冠心病易患因素，如高脂血症、高血壓、糖尿病等，或冠狀動脈造影顯示有50%以上固定性狹窄病變，但運動無缺血或心絞痛發作。
2無症狀心肌缺血型：平時或運動時心電圖常可記錄到明確的心肌缺血表現，但患者無心絞痛症狀。
3缺血性心肌病型：由於長期慢性心肌缺血所致的心臟擴大、心力衰竭，類似於擴張性心肌病晚期的表現。診斷此型前需排除以下兩種情況：
①排除其他心肌病：如心肌病、高血壓和瓣膜病等所致的心臟擴大和心力衰竭。
②排除因心肌梗死所致的心臟機械性障礙：如室間隔穿孔、室壁瘤和乳頭肌功能不全造成的心臟。
3.心絞痛的習用分型
1穩定型心絞痛：或稱穩定性勞力型心絞痛，指勞力型心絞痛有固定的誘發因素，發作持續時間較短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解，其病程穩定在2個月以上。
2不穩定型心絞痛：指介於急性心肌梗死和穩定型心絞痛之間的一組心絞痛綜合徵，以前常使用過的一些心絞痛術語，如梗死前心絞痛、惡化型心絞痛、急性冠狀動脈功能不全和中間型綜合徵等均可歸入此型別中。
3變異性心絞痛：與WHO規定的診斷變異型心絞痛的標準相同。
近年來有學者提出冠心病的如下分類：穩定型心絞痛、急性冠狀動脈綜合徵、心力衰竭、驟死與無痛性心肌缺血。
