東明姑娘
【病因學】
一高尿酸血癥 人體內尿酸有兩個來源，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性;從體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來的屬內源性。對高尿酸血癥的發生，內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。同位素示蹤研究正常2 體內尿酸池平均為1200mg，每天產生約750mg，排出500～1000mg，約2/3經尿排洩，另1/3由腸道排出，或在腸道內被細菌分解。在正常人體內，在血迴圈中99%以上以尿酸鈉鹽簡稱尿酸鹽形式存在，血清尿酸鹽波動於較窄的範圍，據國內資料，男性平均為5.7mg/dl，女性4.3mg/dl。
高尿酸血癥是痛風的重要標誌，當尿酸生成增多或/和尿酸排出減少時，均可引起血中尿酸鹽濃度增高。尿酸是人類嘌呤代謝的最終產物，血尿酸鹽濃度和嘌呤代謝密切相關。
嘌呤代謝的第一步及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸PRPP+谷氨醯胺→氨基磷酸核糖+穀氨酸由磷酸核糖焦磷酸醯胺轉換酶PRPPAT所催化。有幾種可能機制使嘌呤合成增加：①底物PRPP或/和谷胺醯胺增多;②酶的量或活性增加或對嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;③腺苷酸或鳥苷酸減少從而對酶的抑制降低時，均可使嘌呤合成增加而異致尿酸生成增多。在部分高尿酸血癥患者是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶HGPRT缺乏引起，此酶能促使次黃嘌呤轉換成次黃嘌呤核苷酸，鳥嘌呤轉換成鳥苷酸，當HGPRT缺少時，PRPP消耗減少，PRPP積聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。
有一小部分原發性痛風患者，尿酸的生成並不增加，高尿酸血癥的形成主要是由腎臟的清除減退所致。腎臟對尿酸鹽的排洩是一個複雜的過程，尿酸鹽可自由透過腎小球，但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管所吸收分泌前再吸收，而後腎小管分泌尿酸鹽，分泌後的尿酸鹽又有部分被吸收分泌後再吸收。當腎小球的濾過減少，或腎小管對尿酸鹽的再吸收增加，或腎小管排泌尿酸鹽減少時，均可引起尿酸鹽的排洩減少，導致高尿酸血癥。
繼發性痛風及高尿酸血癥患者，除由於血液病及化療放療時細胞核破壞過多，核酸分解加速使尿酸來源增加外，大多由於尿酸排洩減少所致，尤其是各種腎臟疾病及高血壓性腎血管疾病晚期，腎功能衰竭致使尿酸滯留體內，有時可達很高水平。此外，當乳酸或酮酸濃度增高時，腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少。藥物如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪醯胺、小劑量阿司匹林等均能抑制尿酸排洩。慢性鉛中毒亦能使尿酸排洩受抑制，結果均能導致高尿酸血癥。
二痛風性關節炎 痛風的急性發作是尿酸鈉鹽簡稱尿酸鹽在關節及關節周圍組織以結晶形式沉積引起的急性炎症反應。尿酸鹽的溶解度在正常生理情況下即pH7.4，溫度37℃時為6.4mg/dl，當體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態時，在某些誘發條件下，如損傷、區域性?芭降低、區域性pH降低，或全身疲勞、酗酒等則易結晶析出。尿酸鹽結晶可趨化白細胞。白細胞和關節囊滑膜內層細胞吞噬尿酸鹽後，在數分鐘內可釋放白三烯B4LTB4和糖蛋白化學趨化因子。體外試驗也表明單核細胞亦可受尿酸鹽結晶刺激，並釋放白細胞介素ⅠIL-1，能引發痛風炎症並使之加劇。這些因子的產生能被秋水仙鹼所抑制，因此秋水仙鹼能有效地制止痛風發作，尿酸鹽結晶被細胞吞噬後，很快使吞噬溶酶體膜破壞，釋放水解酶，引起白細胞壞死，釋出激肽等多種炎症因子，導致急性炎症發作。細胞器的磷脂膜如含有膽固醇和睪丸酮則對尿酸鹽導致的胞漿溶解反應敏感，如含β雌二醇則有抗拒性，這可解釋痛風好發於男性及絕經期婦女。下肢關節尤其腳趾承受壓力最大，容易損傷，且區域性溫底低，故為痛風性關節炎的好發部位。
三痛風石tophi 痛風石是痛風的特徵性病變，尿酸鹽沉積為細小針狀結晶，產生慢性異物反應，周圍被上皮細胞、巨核細胞所包圍，有時還有分葉核細胞的浸潤，形成異物結節即所謂痛風石，常發生於關節軟骨、滑囊、耳輪、腱鞘、關節周圍組織、皮下組織和腎臟間質等處，引起相應症狀。關節軟骨是最常見的有時是惟一的尿酸鹽沉積的部位，引起軟骨的退行性變化，導致血管翳形成、滑囊增厚、軟骨下骨質破壞及周圍組織纖維化，可發展為關節強硬和關節畸形。
四痛風的腎臟病變 痛風患者常有腎臟損害，主要有三種變化：
1.痛風性腎病 痛風腎的特徵性組織學表現為腎髓質或乳頭處有尿酸鹽結晶，其周圍有圓型細胞和巨大細胞反應。痛風病人屍檢中有較高的上述痛風腎表現，並常伴有急性和慢性間質炎症性改變、纖維化、腎小管萎縮、腎小球硬化和腎小動脈硬化。一般認為痛風性腎病屬輕度緩慢進行性病變，但常因摻雜高血壓腎動脈硬化、尿路結石和尿路感染等因素，而使痛風的腎臟改變無論在發生、發展、病理和預後上都變得非常複雜。
2.急性梗阻性腎病 由於尿酸非尿酸鹽結晶在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內沉積，而使尿流阻塞發生急性腎功能衰竭，常見於血尿酸鹽重度增高的患者如骨髓增生性疾病化療或放療時尿酸鹽大量生成所致。
3.尿酸性腎結石 痛風患者腎結石的發生率較正常人高200倍，約為35%～40%，84%為單純性尿酸非尿酸鹽結石，4%為尿酸和草酸鈣結石，餘為草酸或磷酸鈣結石，結石的發生率隨血尿酸鹽濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加，當血尿酸鹽12mg/dl或尿酸排出1100mg/d時，半數病人有腎結石。尿酸的pKa為5.75，在血漿pH7.4時，99%以上呈離子狀態尿酸鈉鹽，而在尿pH5.0時，85%為非離子狀態尿酸，每100ml尿中僅溶解15mg尿酸，持續性的酸性尿使尿酸結石易於形成，鹼化尿液至pH7.0時，尿酸溶解度可增加10倍。
五本病可分原發性和繼發性兩大類，見表1：
表1 痛風及高尿酸血癥分類
型別 尿酸代謝紊亂 遺傳特性 原發性 （一）原因未明 1.尿尿酸排 產生過多和/或腎清除減少 多基因性 2.尿尿酸排出增多 產生地多：有或無腎清除減少 多基因性 （二）伴有酶及代謝缺陷 1.PRPP合成酶活性增加 產生過多；PRPP合成增加 X-伴性 2.HGPRT部分缺少 產生過多；PRPP濃度增加 X-伴性 繼發性 （一）伴有嘌呤合成增多 1.HGPRT完全缺乏 產生過多；Lesch Nyhan綜合徵 X-伴性 2.葡萄糖6-磷酸酶缺乏 產生過多和腎清除減少；糖原累積病Ⅰ型（Von Gierke病） 常染色體隱性 （二）伴有核酸轉換增加 產生過多；如慢性溶血性貧血，紅細胞增多症，骨髓增生性疾病及化療時或放療時 （三）伴有腎清除尿酸減少 腎功能減退；由於藥物、中毒、或內源性代謝產物抑制尿酸排洩和/或再吸收增加
